退院時サマリー仮作成中


以前から手をつけてみたかったというのもありますが。
改めて手をつけてみると、脳へのブドウ糖供給を忘れないようにしないと、髪の色が変わってショックのあまり溶けてしまうとある臆病な魔法使いのようになってしまう、大変な作業です。
(ウッキーだけですね)

当方の医師に行なったアンケートの中に「医師事務作業補助者にやって欲しい仕事は?」という質問があって、その回答の中に退院時サマリーの仮作成というのがありまして。
すでに一部の診療科からは、一定の書式に基づいて「ここからここまで書いといて」といういわば特に医学知識など全くなくてもできる業務を頼まれているのですが。
(他の医師事務作業補助者がやっています)
ウッキーが手がけているのは、まさに最初から最後までの仮作成なので。
カルテをひっくり返して読み返さないと、仮作成はできません。

サマリー未完のカルテを溜めていたこの先生は、生活習慣病専門の内科の先生です。
当方に長くお勤めしておられるので、受け持ち患者さんもたくさんいる分、担当入院患者の数も半端ではありません。
多分その半数は糖尿病ですな。
教育および血糖コントロール目的の入院が、半数以上を占めます。

この先生からは、以下の項目は忘れずに入力してね(サマリーはシステムで作成しています)というご要望がありまして。

既往歴
入院時の身体所見と血液検査(血算・生化の一部)の結果
退院時処方

これらは忘れずに!とのことでしたので、それを踏まえたうえで、残りの項目↓

主訴
家族歴
生活歴
現病歴
治療の経過と内容
退院後のフォロー

などを追加して入力していきます。
糖尿病の患者さんの場合、入院時と退院時の1日血糖の結果があれば、それを入力しています。
さらに体重や腹囲に大きな変化があったときなども、入力しています。
栄養指導伝票には、患者さんのそれまでの食生活について細かく書かれているのですが、読んでると「こんな食生活じゃそりゃ糖尿病にもなるわさ」と思うと同時に「自分も気をつけよー」と思います。

これは診断書などの書類ではないので、診断書を仮作成する時よりももうちょっと詳しく書くようにしています。
診断書の仮作成は、このサマリーを基にして下書きすることが多いのでね。

というわけで。
ためしにいくつか作って先生に確認を依頼。
すると

「まーこんなにたくさん書いてくれて、助かるわー」

・・・分かりましたから、どんどん確認してくださいよ。
まだまだたくさんありますからね。


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