入院経過のまとめ方


退院時サマリーの仮作成に没頭中のへっぽこ医師事務作業補助者ウッキーです。
先生がなかなか確認してくれなくてじれったい時もありますが、そこは先生のご機嫌を損ねないためにも我慢のしどころです。

入院経過のまとめ方に、よく頭を悩ませます。
今日は病名が複数ある場合について。
あくまでもウッキーの場合をここにご紹介します。

サマリーは診断書ではないので、超簡潔にまとめる必要はありませんが、だからといって経過をだらだら書くわけにもいきません。
サマリー(summary)とは英語で「要約」。
つまり「まとめ」です。
このことを念頭に置いて、長くても短くても入院経過をまとめます。

病名がよく分からない時は、入院経過をよく読めば分かることがあります。
具合が悪くて入院するわけですから、まずその原因を突き止めるためにいろいろな検査をするでしょう。
その結果、肺炎や気管支炎などの感染症だった場合は、抗ウイルス剤投与か抗生剤投与などが行なわれるでしょうし。
外科的治療が必要なら、手術やいろんな処置が行なわれるでしょうし。
慢性疾患だったら、食事療法や投薬や行なわれるでしょう。
どんな処置・処方がされたのかを読み取ることができれば、自然と病名が浮かび上がってくるかもしれません。

病名はともかく、入院経過はどうやってまとめましょうかね。
入院中治療対象となった病名が一つだけの場合(外科系に多い)は、それほど難しくないかもしれません。
手術をしたなら、まず検査して、何の手術をするかが決まって、手術して、術後をちゃんとフォローして、無事退院・・・というケースが多いでしょうから。
時系列にそのまままとめることができると思います。
ただ医師によって「この部分は詳しく書いといてね」などのこだわりもあると思うので、事前に聞いておくといいかもしれません。

内科系も、それに習うことができるかもしれません。
肺炎なら、原因菌を特定すると同時に抗生剤投与や酸素吸入などがスタートするでしょうし。
糖尿病なら、血糖値によって内服とインスリン投与、食事療法と運動療法などを組み合わせた治療がスタートするでしょう。

もし病名が幾つもあり、同時進行でいろんな治療を行なった場合はどうしましょうかね。
ウッキーがよくやるパターンは、病名ごとに経過をまとめる方法です。
肺炎で入院したのに、糖尿病と高血圧症があり、しかも褥創があって入院期間が長くなった上にベッドから落ちて骨折し、整形外科に転科して手術して・・・なんてケースは、まとめるのに苦労します。
上述の場合は↓

肺炎について→経過をまとめる
糖尿病・高血圧について→別にまとめる
褥創について→さらに別にまとめる
骨折について→これも別にまとめる

という具合にそれぞれの病名ごとに書くと、読むほうも分かりやすいし書く方も楽ですね。


さて・・・
ここ数日別件でちょっと忙しいウッキーなのですが。
来年度またさらに仕事に関する動きがありそうです。
今後さらに更新が遅れる可能性がありますが、どうぞ平にご容赦ください。


この記事へのコメント
ご無沙汰したおります&今更ですが、あけましておめでとうございます。

私の職場でも、今年は医師事務作業補助者が2人→4人になる予定に於いて、退院サマリーも書かざるをえなくなりそうです。(今までは医者丸投げ)
医者の書いたサマリーあると、保険会社用の入院書類の指針になってとてもやりやすかったんですけどね・・・うーん、困った。
病棟での指示代行入力や、退院ムンテラに付いたり等、色々仕事の変化もありそうで、ちょっとドキドキです。
新しい書類入力システムも入ったし・・・求められていることに付いていけるかどうか、正直心配で怖いのですが;;
しかし、新しい書類システムより旧システムの方が、よっぽど使い勝手が良いという現実。とほほ・・・。

ウッキーさんも、是非今年も頑張って下さいねv

Posted by suzuca at 2011年02月06日 22:52
suzucaさん
コメントありがとうございます。
仕事の内容やペースが変わるのって、結構不安になったりしますよね。
最初は医師に書き方や必須項目などを聞いて、それを元に作成して、さらに訂正や追記などを入れてもらうという作業を繰り返せば、仮作成もうまくいくのではないかと思います。
ウッキーも最初はすごく戸惑いましたが、何度も失敗を繰り返して何とか書けるようになりました。
お互い大変ですが、頑張りましょうね♪
Posted by ウッキー at 2011年02月07日 04:47
コメントを書く
お名前: [必須入力]

メールアドレス: [必須入力]

ホームページアドレス:

コメント: [必須入力]

認証コード: [必須入力]


※画像の中の文字を半角で入力してください。
※ブログオーナーが承認したコメントのみ表示されます。

この記事へのトラックバック