書類書きの実況中継〜他院で妊娠確認、当院で出産(保険会社の診断書)


産婦人科の出産経過も、どこまでまとめたらいいのやらと悩むことがあります。
当方ではハイリスク妊娠を受け入れているので、経過中いろいろな変化があることが多く、当院に来られる前からすでに何かしらある場合もあります。
(なんか日本語が分からなくなってきた)

今回のケースも、実はよくあるケース。
他の医療機関で人工受精卵を移植され妊娠成立。しばらくその病院で経過を見ていましたが、婦人科疾患治療後の妊娠&双子ちゃんだったので、当方での分娩を希望し受診されました。
外来で経過観察していましたが、予定日よりも前に破水したため、急いで入院し帝切で無事出産したとゆーケースです。
がっつり保険であり、自費ではないので保険会社の診断書は普通に書けます。
サマリーがすでにできていたので、それを元に書いてみることに。
はてさて、妊娠成立のことを詳しく書いたほうがいいのか。
それとも当方での治療のこと(といっても妊娠管理と手術だけだけど)に重点を置くべきなのか。

悩んだ挙句、以下のようにまとめました↓

病名:双胎妊娠、子宮筋腫術後妊娠

原因:不明

入院までの経過:
上記傷病名で他院受診後、当院での分娩希望あり、○年○月○日紹介受診した。

入院後の経過:
外来にて経過観察していたが、○月○日破水あり、同日入院。
下記手術施行。術後経過良好であり、○月○日退院した。

なんかちょっとまとめすぎたかな?
なーんて思いつつ確認を依頼すると、これまたばっさり訂正が。

病名は「双胎妊娠」のみ

入院までの経過:
○月○日他院にて凍結胚移植で妊娠成立。双胎妊娠であった。
当院での分娩希望あり、○年○月○日(○週○日)紹介受診した。

入院後の経過:
外来にて妊娠管理をしていたが、○月○日(○週○日)破水あり、同日入院。
(以下同じ)

やはり産婦人科には、妊娠週数の記載が必要のようです。
これを書いた頃はそんなこと全然知らなかったんですけどね。
やはり妊娠に至った経過もちゃんと書かなきゃならんみたいです。

(下書きだけしてアップするの忘れてました・・・)


この記事へのコメント
ウッキーさん こんばんは
相変わらずお忙しそうですね。
うちの病院は産婦人科がないので、なるほど・・と思いながら読ませていただきました。
私は内科の書類を受け持っていますが、まとめすぎてもいけないし、入院カルテは拾いやすいですが外来カルテを読み取るのは本当に大変です。
それでも、コツはだいぶ掴めてきたかなぁ。

ウッキーさんは傷病名を2つ書くかどうかで悩まれていましたが、私はこの前 入院中に亡くなられた患者さんの書類で、「○月○日、永眠された」と書くべきかどうかでかなり悩みました。結局、必要ということで書くように先生に指示されましたが・・

色々な事例にぶち当たり、数をこなさなければなかなかわからないものですね。
ホント 日々勉強です。
Posted by orange at 2011年02月13日 23:13
orangeさん
コメントありがとうございます。
亡くなった時は確かに使用する言葉に悩みますね。
医師よっていろいろあると思うので、直接聞いたほうが早いかもしれません。
内科の書類は大変そうですね。
サマリーの仮作成も、それなりに時間かかってます(^^ゞ
Posted by ウッキー at 2011年02月15日 06:37
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