入院経過のまとめ方


退院時サマリーの仮作成に没頭中のへっぽこ医師事務作業補助者ウッキーです。
先生がなかなか確認してくれなくてじれったい時もありますが、そこは先生のご機嫌を損ねないためにも我慢のしどころです。

入院経過のまとめ方に、よく頭を悩ませます。
今日は病名が複数ある場合について。
あくまでもウッキーの場合をここにご紹介します。

サマリーは診断書ではないので、超簡潔にまとめる必要はありませんが、だからといって経過をだらだら書くわけにもいきません。
サマリー(summary)とは英語で「要約」。
つまり「まとめ」です。
このことを念頭に置いて、長くても短くても入院経過をまとめます。

病名がよく分からない時は、入院経過をよく読めば分かることがあります。
具合が悪くて入院するわけですから、まずその原因を突き止めるためにいろいろな検査をするでしょう。
その結果、肺炎や気管支炎などの感染症だった場合は、抗ウイルス剤投与か抗生剤投与などが行なわれるでしょうし。
外科的治療が必要なら、手術やいろんな処置が行なわれるでしょうし。
慢性疾患だったら、食事療法や投薬や行なわれるでしょう。
どんな処置・処方がされたのかを読み取ることができれば、自然と病名が浮かび上がってくるかもしれません。

病名はともかく、入院経過はどうやってまとめましょうかね。
入院中治療対象となった病名が一つだけの場合(外科系に多い)は、それほど難しくないかもしれません。
手術をしたなら、まず検査して、何の手術をするかが決まって、手術して、術後をちゃんとフォローして、無事退院・・・というケースが多いでしょうから。
時系列にそのまままとめることができると思います。
ただ医師によって「この部分は詳しく書いといてね」などのこだわりもあると思うので、事前に聞いておくといいかもしれません。

内科系も、それに習うことができるかもしれません。
肺炎なら、原因菌を特定すると同時に抗生剤投与や酸素吸入などがスタートするでしょうし。
糖尿病なら、血糖値によって内服とインスリン投与、食事療法と運動療法などを組み合わせた治療がスタートするでしょう。

もし病名が幾つもあり、同時進行でいろんな治療を行なった場合はどうしましょうかね。
ウッキーがよくやるパターンは、病名ごとに経過をまとめる方法です。
肺炎で入院したのに、糖尿病と高血圧症があり、しかも褥創があって入院期間が長くなった上にベッドから落ちて骨折し、整形外科に転科して手術して・・・なんてケースは、まとめるのに苦労します。
上述の場合は↓

肺炎について→経過をまとめる
糖尿病・高血圧について→別にまとめる
褥創について→さらに別にまとめる
骨折について→これも別にまとめる

という具合にそれぞれの病名ごとに書くと、読むほうも分かりやすいし書く方も楽ですね。


さて・・・
ここ数日別件でちょっと忙しいウッキーなのですが。
来年度またさらに仕事に関する動きがありそうです。
今後さらに更新が遅れる可能性がありますが、どうぞ平にご容赦ください。



噂をすれば


へっぽこ医師事務作業補助者ウッキーは現在、たまりにたまったとある先生の退院時サマリーの下書きをしておりますが。
片っ端から仮作成して「ハイ先生よろしくね」と出しても、先生が確認しなければ完成しないわけで。
外来と病棟を行き来している先生に、そんな時間があるのだろうか。

案の定、仮作成を持っていってもちっとも見てくれない。
仮作成されたカルテを積んでおくこともできるけど、この先生の場合、積まれていればいるほどモチベーションが低下していくタイプなので、あまりあからさまにドン!と積んでおくわけにも行かない。
なので、仮作成が終わっているカルテは一旦別の場所にストックしておき、完成していくペースに合わせてちまちまと依頼していくことに。
そのためカルテを読む時間が思ったよりたっぷりあるわけでして。

昔懐かし診療情報管理士の仕事に近いものがあるな。
ま、ウッキーはどっちかってーとそっちが本職。
時々カルテ整理に地下(地下に倉庫があるのでね)にこもりたくなる衝動に駆られます。
だって当方のカルテ、電子カルテは金がないから導入できないとか言ってるくせに、紙カルテの管理が中身も外見も言葉にならないくらい悲惨な状態。
専門の管理者がいないとこーなるのかーという、悪い手本です。
カルテがあまりにもひどい場合、サマリーの仮作成そっちのけで「こんなのゆるせましぇん!」と叫びながらカルテを全力で解体・分解・バラバラ殺人事件にし、きれーーに修正して整理して並べ替えて・・・なんてことをしてたり。

さて。
去年の暮れに一度サマリーの確認を一気に5冊ほどしてくれたっきり。
今年に入ってまだ一度も確認してくれていません。
困ったなー。
さすがに催促に行ったほうがいいな。

そんなことを考えながらカルテを探していると、サマリーからデータ収集をしている医事課の診療情報管理士さん(これがかわいい娘さんなんだ)から呼び止められ。

「サマリーの完成、どんな具合ですか?」

ウッキーが仮作成をする前は、この管理士さんが自分の仕事の合間に先生んとこに行って「サマリーの作成お願いします」と頼んでいたらしく。
しかもサマリーの完成率のデータを取っているとのことで。
ご苦労様なことです。

「ほとんどの部分を仮作成しているので、あとは先生が確認するだけなんですけどね・・・最近また滞っているので、そろそろ催促に行こうと思ってました」

「そうでしたか・・・実は委員会にデータを出さなければならなくて・・・」

一応提出期限あり、ってことか。
(まあそうなんだけどね)

「じゃ、午後先生探してちょっと催促してきますね」

「ぜひお願いします」

というわけで、午後から先生探しに行こうかと意気込んだ矢先。

外来にサマリーが完成したカルテが数冊・・・

催促に行こうと思ってたのに・・・むむ・・・
完成したサマリーと同じ冊数の仮作成サマリーのカルテを、また依頼してきたウッキーでした。
いっぺんに頼むと「こんなにできない〜〜」とダダこねられるからね。

退院時サマリー仮作成中


以前から手をつけてみたかったというのもありますが。
改めて手をつけてみると、脳へのブドウ糖供給を忘れないようにしないと、髪の色が変わってショックのあまり溶けてしまうとある臆病な魔法使いのようになってしまう、大変な作業です。
(ウッキーだけですね)

当方の医師に行なったアンケートの中に「医師事務作業補助者にやって欲しい仕事は?」という質問があって、その回答の中に退院時サマリーの仮作成というのがありまして。
すでに一部の診療科からは、一定の書式に基づいて「ここからここまで書いといて」といういわば特に医学知識など全くなくてもできる業務を頼まれているのですが。
(他の医師事務作業補助者がやっています)
ウッキーが手がけているのは、まさに最初から最後までの仮作成なので。
カルテをひっくり返して読み返さないと、仮作成はできません。

サマリー未完のカルテを溜めていたこの先生は、生活習慣病専門の内科の先生です。
当方に長くお勤めしておられるので、受け持ち患者さんもたくさんいる分、担当入院患者の数も半端ではありません。
多分その半数は糖尿病ですな。
教育および血糖コントロール目的の入院が、半数以上を占めます。

この先生からは、以下の項目は忘れずに入力してね(サマリーはシステムで作成しています)というご要望がありまして。

既往歴
入院時の身体所見と血液検査(血算・生化の一部)の結果
退院時処方

これらは忘れずに!とのことでしたので、それを踏まえたうえで、残りの項目↓

主訴
家族歴
生活歴
現病歴
治療の経過と内容
退院後のフォロー

などを追加して入力していきます。
糖尿病の患者さんの場合、入院時と退院時の1日血糖の結果があれば、それを入力しています。
さらに体重や腹囲に大きな変化があったときなども、入力しています。
栄養指導伝票には、患者さんのそれまでの食生活について細かく書かれているのですが、読んでると「こんな食生活じゃそりゃ糖尿病にもなるわさ」と思うと同時に「自分も気をつけよー」と思います。

これは診断書などの書類ではないので、診断書を仮作成する時よりももうちょっと詳しく書くようにしています。
診断書の仮作成は、このサマリーを基にして下書きすることが多いのでね。

というわけで。
ためしにいくつか作って先生に確認を依頼。
すると

「まーこんなにたくさん書いてくれて、助かるわー」

・・・分かりましたから、どんどん確認してくださいよ。
まだまだたくさんありますからね。

退院時サマリーの仮作成あれこれ


当ブログへのアクセス解析を見ておりますと、検索ワードの中に必ずと言っていいほど「サマリー」という言葉が見られます。
退院時要約」とか「退院時サマリー」とか。
やはり医師事務作業補助者として、サマリーの仮作成の仕事をしておられる方がおられるんでしょうかねぇ。

サマリー(summary)とは英語で「要約」のことです。
要約、つまり「まとめ」のことですね。
病院などの医療機関で使われる「サマリー」という言葉は、主に退院時要約のことを指します。
なぜ入院し、入院中にどんなことがあって、何をやって、どうなったか。
それを簡単にまとめたものです。
基本1枚の書類になりますが、入院期間が長い場合や入院経過が複雑な場合は、2枚になったりもします。
これは入院カルテにおいて最も重要な書類とも言われており、入院カルテの1ページ目あるいは2ページ目に綴じられる重要書類です。
当然、コピーが外来カルテにも綴じられます。
そして書く医師側としては、作成するのに最も面倒くさい書類です。(と勝手に決め付けてみる)

でもこのサマリー、確かに面倒くさい書類ではありますが。
これ1枚のおかげで、いろんな細かな作業が省略され、診療やその他の業務が円滑に進みます。
続きを読む

退院時要約(いわゆるサマリー)の仮作成


これは。
どの診療科の医師も、頼みたい仕事ランキング1あるいは2であろう。

医師にとって、これほど面倒くさい書類はないかもしれない。
(喜んで書いてくれる医師もたまーにいらっしゃいますわヨ)

退院時要約=退院時サマリーとは、入院した患者さんの経過のまとめです。
患者さんがなぜ入院し、どんな症状があって、どんな治療をして、どういう経過をたどったかをおおまかにまとめた書類です。
あくまでも「要約」ですから、だらだら書いても意味はありません。

ウッキーが診療情報管理士の資格を取るために勉強していた時に教わった、アメリカの資格を持っていた先生が言っていたのは。

「退院時サマリーは「このサマリーがあれば、この入院カルテを読まなくてもいい」と言えるほど、よくまとめられたものでなければなりません」

…と、おっしゃっていたが。

そんなサマリーにお目にかかれることは滅多にありませんぜ。

この書類は、入院カルテの中でも一番重要な書類です。
作成されたら、入院カルテと、外来カルテと、医療機関によっては医局用とかドクター用とか、何枚かコピーされてあちこちに配られて綴じられます。


さて。サマリーの仮作成をするのですが。
これがまた時間がかかる。

医師によって、まとめるのが上手な先生もおられます。
反対に、決して上手とは言えない先生もおられます。
何ヶ月も入院していたのに、たったの3行でまとめる先生もいれば。
4日ほどしか入院してないのに、紙いっぱいに書いてくる先生もいます。
そういった先生たちの個性に合わせて書くのも、ウッキーたちの仕事です。

仕事量が増えるか増えないかは、依頼される内容にもよります。
患者の基本情報から退院後の処方まで、ぜーんぶ書いてくれという医師もいれば。
患者の基本情報だけでいい、ということもあり。
患者の基本情報から入院時の検査結果まで書いてくれればいい、なんていう依頼もあります。
このへんは医師との兼ね合いで、あくまでも医師の気に入るようにするのが一番いいと思います。

以前勤務していた病院では、ぜーんぶ書いていましたが。
今の勤務先では、診療科によってサマリーの作成内容が違います。
ある一定の部分まで書いてくれればいい、というパターンと。
できれば全部書いてくれ、というパターンがあります。

全診療科のサマリー仮作成を引き受けてしまうと、ウッキーは確実に殉職しますので。
書類仮作成の環境が整ったら、少しずつ手をつけようと思っています。